Wnioski o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd" można składać w formie elektronicznej w systemie SOW https://sow.pfron.org.pl/ oraz w siedzibie Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Tomaszowie Lubelskim, ul. Lwowska 68, 22-600 Tomaszów Lubelski, pokój 70, tel. 084 664 35 90 wew. 84.
Terminy przyjmowania wniosków:
- Moduł I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową od 1 marca 2021 do 31 sierpnia 2021 roku
- Moduł II - pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym
- semestr letni 2020/2021 od 1 marca 2021 roku do 31 marca 2021 roku
- semestr zimowy od 1 września 2021 roku do 10 października 2021 roku
MODUŁ I, Obszar A, Zadanie 1 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu (adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności - do 16 roku życia lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu):
-
Klauzula_informacyjna.pdf [117,29 KB]
-
Wniosek_AS_A1_-_2021.pdf [173,14 KB]
-
Zalacznik_2d_-_Zaswiadczenie-lekarskie.pdf [184,05 KB]
-
Zalacznik_5_Oswiadczenie_pelnomocnika.pdf [132,15 KB]
MODUŁ I, Obszar A, Zadanie 2 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy (adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu):
-
Klauzula_informacyjna.pdf [117,29 KB]
-
Wniosek_AS_A2-3_-_2021.pdf [186,54 KB]
-
Zalacznik_2d_-_Zaswiadczenie-lekarskie.pdf [184,05 KB]
-
Zalacznik_5_Oswiadczenie_penomocnika.pdf [132,15 KB]
MODUŁ I, Obszar A, Zadanie 3 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy (adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu, w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumacza języka migowego):
-
Klauzula_informacyjna.pdf [117,29 KB]
-
Wniosek_AS_A2-3_-_2021.pdf [186,54 KB]
-
Zalacznik_2_Zaswiadczenie__lekarskie.pdf [168,44 KB]
-
Zalacznik_4_Oswiadczenie_o_potrzebie_wsparcia_w_formie_uslugi_tlumacza_migowego.pdf [153,18 KB]
-
Zalacznik_5_Owiadczenie_penomocnika.pdf [132,15 KB]
MODUŁ I, Obszar A, Zadanie 4 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu (adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu):
-
Klauzula_informacyjna.pdf [117,29 KB]
-
Wniosek_AS_A4_-_2021.pdf [187,38 KB]
-
Zalacznik_2_Zaswiadczenie__lekarskie.pdf [168,44 KB]
-
Zalacznik_5_Oswiadczenie_pelnomocnika.pdf [132,15 KB]
MODUŁ I, Obszar B, Zadanie 1 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania (adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności - do 16 roku życia lub do osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku lub obu rąk):
-
Klauzula_informacyjna.pdf [117,29 KB]
-
Wniosek_AS_B1-3-4_-_2021.pdf [188,5 KB]
-
Zalacznik_2a_Zaswiadczenie_lekarskie.pdf [165,6 KB]
-
Zalacznik_2b_Zaswiadczenie_lekarskie.pdf [196,28 KB]
-
Zalacznik_5_Oswiadczenie_pelnomocnika.pdf [132,15 KB]
MODUŁ I, Obszar B, Zadanie 2 – dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania:
-
Klauzula_informacyjna.pdf [117,29 KB]
-
Wniosek_AS_B2_-_2021.pdf [188,02 KB]
-
Zalacznik_2a_Zaswiadczenie_lekarskie.pdf [165,6 KB]
-
Zalacznik_2b_Zaswiadczenie-lekarskie.pdf [196,28 KB]
-
Zalacznik_5_Oswiadczenie_pelnomocnika.pdf [132,15 KB]
MODUŁ I, Obszar B, Zadanie 3 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania (adresowana do osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku):
-
Klauzula_informacyjna.pdf [117,29 KB]
-
Wniosek_AS_B1-3-4_-_2021.pdf [188,5 KB]
-
Zalacznik_2e_Zaswiadczenie_lekarskie.pdf [185,19 KB]
-
Zalacznik_5_Oswiadczenie_pelnomocnika.pdf [132,15 KB]
MODUŁ I, Obszar B, Zadanie 4 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania (adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności - do 16 roku życia lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy):
-
Klauzula_informacyjna.pdf [117,29 KB]
-
Wniosek_AS_B1-3-4_-_2021.pdf [188,5 KB]
-
Zalacznik_2c_Zaswiadczenie_lekarskie.pdf [185,29 KB]
-
Zalacznik_5_Oswiadczenie_pelnomocnika.pdf [132,15 KB]
MODUŁ I, Obszar B, Zadanie 5 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu (adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności - do 16 roku życia lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności):
-
Klauzula_informacyjna.pdf [117,29 KB]
-
Wniosek_AS_B5_-_2021.pdf [187,76 KB]
-
Zalacznik_5_Oswiadczenie_pelnomocnika.pdf [132,15 KB]
MODUŁ I, Obszar C, Zadanie 1 – pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym (adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności - do 16 roku życia lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją uniemożliwiającą samodzielne poruszanie się za pomocą wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym):
-
Klauzula_informacyjna.pdf [117,29 KB]
-
Wniosek_AS_C1_-_2021.pdf [185,48 KB]
-
Zalacznik_2f_Zaswiadczenie_lekarskie.pdf [213,03 KB]
-
Zalacznik_5_Oswiadczenie_pelnomocnika.pdf [132,15 KB]
MODUŁ I, Obszar C, Zadanie 2 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym (adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności - do 16 roku życia lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności):
-
Klauzula_informacyjna.pdf [117,29 KB]
-
Wniosek_AS_C2_-_2021.pdf [187,44 KB]
-
Zalacznik_5_Oswiadczenie_pelnomocnika.pdf [132,15 KB]
MODUŁ I, Obszar C, Zadanie 3 – pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości (adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności):
-
Klauzula_informacyjna.pdf [117,29 KB]
-
Wniosek_AS_C3_-_2021.pdf [187,36 KB]
-
Zalacznik_2_Zaswiadczenie_lekarskie.pdf [221,82 KB]
-
Zalacznik_5_Oswiadczenie_pelnomocnika.pdf [132,15 KB]
MODUŁ I, Obszar C, Zadanie 4 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne - co najmniej na III poziomie jakości (adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności):
-
Klauzula_informacyjna.pdf [117,29 KB]
-
Wniosek_AS_C4_-_2021.pdf [189,08 KB]
-
Zalacznik_2_Zaswiadczenie_lekarskie.pdf [221,82 KB]
-
Zalacznik_5_Oswiadczenie_pelnomocnika.pdf [132,15 KB]
MODUŁ I, Obszar C, Zadanie 5 – pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego (adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności - do 16 roku życia lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu powodującą problemy w samodzielnym przemieszczaniu się i posiadających zgodę lekarza specjalisty na użytkowanie przedmiotu dofinansowania):
-
Klauzula_informacyjna.pdf [117,29 KB]
-
Wniosek_AS_C5_-_2021.pdf [186,9 KB]
-
Zalacznik_2e_Zaswiadczenie_lekarskie.pdf [176,12 KB]
-
Zalacznik_5_Oswiadczenie_pelnomocnika.pdf [132,15 KB]
MODUŁ I, Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej (dziecka przebywającego w żłobku lub przedszkolu albo pod inną tego typu opieką, pomoc adresowana do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, które są przedstawicielem ustawowym lub opiekunem prawnym dziecka):
-
Klauzula_informacyjna.pdf [117,29 KB]
-
Wniosek_AS_D_-_2021.pdf [184,15 KB]
-
Zalacznik_5_Oswiadczenie_pelnomocnika.pdf [132,15 KB]
MODUŁ II – pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym, adresowany do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, pobierających naukę:
-
Klauzula_informacyjna.pdf [117,29 KB]
-
Wniosek_AS_MII_2021.pdf [212,71 KB]
-
Zalacznik_2_Zaswiadczenie_z_uczelni.pdf [134,01 KB]
-
Zalacznik_3_Zaswiadczenie_z_zakladu_pracy.pdf [177,23 KB]
-
Zalacznik_5_Oswiadczenie_pelnomocnika.pdf [132,15 KB]