Drukuj
Aktywny Samorząd 2019
Odsłony: 1210

Wnioski o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd" Modułu I przyjmowane są w siedzibie Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Tomaszowie Lubelskim, ul. Lwowska 68, 22-600 Tomaszów Lubelski, pokój 62 tel. 084 664 35 86, w terminie od 06.05.2019 roku do 30.09.2019 roku.

Poniżej druki wniosków do pobrania:


Moduł I – likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową:


Obszar A – likwidacja bariery transportowej:

Zadanie 1 pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu

Wniosek - Moduł I - Zadanie A1

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach

Załącznik nr 2d - Zaświadczenie lekarskie

Załącznik nr 3 - Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych

 

Zadanie 2 pomoc w uzyskaniu prawa jazdy

Wniosek - Moduł I - Zadanie A2

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach

Załącznik nr 2d - Zaświadczenie lekarskie

Załącznik nr 3 - Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych

 

Zadanie 3 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy

Wniosek - Moduł I - Zadanie A3

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach

Załącznik nr 3 - Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych

Załącznik nr 4 - Oświadczenie o potrzebie wsparcia w formie usługi tłumacza migowego

Załącznik nr 5 - Oświadczenie pełnomocnika

 

Zadanie 4 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu

Wniosek - Moduł I - Zadanie A4

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach

Załącznik nr 3 - Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych

Załącznik nr 2c - Zaświadczenie lekarskie

 

Obszar B – likwidacja barier w dostępie do uczestniczenia w społeczeństwie informacyjnym:

Zadanie 1– pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania

Wniosek - Moduł I - Zadanie B1

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach

Załącznik nr 2a - Zaświadczenie lekarskie

Załącznik nr 2b - Zaświadczenie lekarskie

Załącznik nr 3 - Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych

Załącznik nr 5 - Oświadczenie pełnomocnika

 

Zadanie 2 – dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania

Wniosek - Moduł I - Zadanie B2

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach

Załącznik nr 2a - Zaświadczenie lekarskie

Załącznik nr 2b - Zaświadczenie lekarskie

Załącznik nr 3 - Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych

Załącznik nr 5 - Oświadczenie pełnomocnika

 

Zadanie 3  – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania

Wniosek - Moduł I - Zadanie B3

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach

Załącznik nr 2e - Zaświadczenie lekarskie

Załącznik nr 3 - Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych

Załącznik nr 5 - Oświadczenie pełnomocnika

 

Zadanie 4 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania

Wniosek - Moduł I - Zadanie B4

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach

Załącznik nr 3 - Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych

Załącznik nr 2c - Zaświadczenie lekarskie

Załącznik nr 5 - Oświadczenie pełnomocnika

 

Zadanie 5 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego

Wniosek - Moduł I - Zadanie B5

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach

Załącznik nr 3 - Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych

Załącznik nr 5 - Oświadczenie pełnomocnika

 

Obszar C – likwidacja barier w poruszaniu się:

 

Zadanie 1 – likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową

Wniosek - Moduł I - Zadanie C1

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach

Załącznik nr 2f - Zaświadczenie lekarskie

Załącznik nr 5 - Oświadczenie pełnomocnika


Zadanie 2 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

Wniosek - Moduł I - Zadanie C2

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach

Załącznik nr 3 - Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych

Załącznik nr 5 - Oświadczenie pełnomocnika

 

Zadanie 3 – pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne

Wniosek - Moduł I - Zadanie C3

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach

Załącznik nr 2 - Zaświadczenie lekarskie

Załącznik nr 3 - Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych

Załącznik nr 5 - Oświadczenie pełnomocnika

Załącznik nr 6 - Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorysu do protezy dla Wnioskodawcy

Załącznik nr 1 do Umowy dofinansowania - Specyfikacja kosztorys protezy dla beneficjenta

 

Zadanie 4 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne

Wniosek - Moduł I - Zadanie C4

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach

Załącznik nr 2 - Zaświadczenie lekarskie

Załącznik nr 3 - Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych

Załącznik nr 5 - Oświadczenie pełnomocnika

Załącznik nr 7 - Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorysu do protezy dla Wnioskodawcy

 

Zadanie 5 – pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego

Wniosek - Moduł I - Obszar C5

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach

Załącznik nr 2e - Zaświadczenie lekarskie

Załącznik nr 3 - Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych

Załącznik nr 5 - Oświadczenie pełnomocnika

 

Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej

Wniosek - Moduł I - Obszar D

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach

Załącznik nr 3 - Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych

 

Moduł II - pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym:

Oświadczenie - ochrona danych osobowych

Wniosek - Moduł II

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach

Załącznik nr 2 - Zaświadczenie z uczelni

Załącznik nr 3 - Zaświadczenie z zakładu pracy