Wnioski o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd" Modułu I przyjmowane są w siedzibie Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Tomaszowie Lubelskim, ul. Lwowska 68, 22-600 Tomaszów Lubelski, pokój 62 tel. 084 664 35 86, w terminie od 06.05.2019 roku do 30.09.2019 roku.
Poniżej druki wniosków do pobrania:
Moduł I – likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową:
Obszar A – likwidacja bariery transportowej:
Zadanie 1 pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu
Wniosek - Moduł I - Zadanie A1
Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach
Załącznik nr 2d - Zaświadczenie lekarskie
Załącznik nr 3 - Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych
Zadanie 2 pomoc w uzyskaniu prawa jazdy
Wniosek - Moduł I - Zadanie A2
Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach
Załącznik nr 2d - Zaświadczenie lekarskie
Załącznik nr 3 - Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych
Zadanie 3 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy
Wniosek - Moduł I - Zadanie A3
Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach
Załącznik nr 3 - Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych
Załącznik nr 4 - Oświadczenie o potrzebie wsparcia w formie usługi tłumacza migowego
Załącznik nr 5 - Oświadczenie pełnomocnika
Zadanie 4 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu
Wniosek - Moduł I - Zadanie A4
Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach
Załącznik nr 3 - Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych
Załącznik nr 2c - Zaświadczenie lekarskie
Obszar B – likwidacja barier w dostępie do uczestniczenia w społeczeństwie informacyjnym:
Zadanie 1– pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania
Wniosek - Moduł I - Zadanie B1
Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach
Załącznik nr 2a - Zaświadczenie lekarskie
Załącznik nr 2b - Zaświadczenie lekarskie
Załącznik nr 3 - Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych
Załącznik nr 5 - Oświadczenie pełnomocnika
Zadanie 2 – dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania
Wniosek - Moduł I - Zadanie B2
Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach
Załącznik nr 2a - Zaświadczenie lekarskie
Załącznik nr 2b - Zaświadczenie lekarskie
Załącznik nr 3 - Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych
Załącznik nr 5 - Oświadczenie pełnomocnika
Zadanie 3 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania
Wniosek - Moduł I - Zadanie B3
Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach
Załącznik nr 2e - Zaświadczenie lekarskie
Załącznik nr 3 - Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych
Załącznik nr 5 - Oświadczenie pełnomocnika
Zadanie 4 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania
Wniosek - Moduł I - Zadanie B4
Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach
Załącznik nr 3 - Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych
Załącznik nr 2c - Zaświadczenie lekarskie
Załącznik nr 5 - Oświadczenie pełnomocnika
Zadanie 5 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego
Wniosek - Moduł I - Zadanie B5
Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach
Załącznik nr 3 - Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych
Załącznik nr 5 - Oświadczenie pełnomocnika
Obszar C – likwidacja barier w poruszaniu się:
Zadanie 1 – likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową
Wniosek - Moduł I - Zadanie C1
Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach
Załącznik nr 2f - Zaświadczenie lekarskie
Załącznik nr 5 - Oświadczenie pełnomocnika
Zadanie 2 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
Wniosek - Moduł I - Zadanie C2
Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach
Załącznik nr 3 - Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych
Załącznik nr 5 - Oświadczenie pełnomocnika
Zadanie 3 – pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne
Wniosek - Moduł I - Zadanie C3
Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach
Załącznik nr 2 - Zaświadczenie lekarskie
Załącznik nr 3 - Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych
Załącznik nr 5 - Oświadczenie pełnomocnika
Załącznik nr 6 - Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorysu do protezy dla Wnioskodawcy
Załącznik nr 1 do Umowy dofinansowania - Specyfikacja kosztorys protezy dla beneficjenta
Zadanie 4 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne
Wniosek - Moduł I - Zadanie C4
Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach
Załącznik nr 2 - Zaświadczenie lekarskie
Załącznik nr 3 - Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych
Załącznik nr 5 - Oświadczenie pełnomocnika
Załącznik nr 7 - Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorysu do protezy dla Wnioskodawcy
Zadanie 5 – pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego
Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach
Załącznik nr 2e - Zaświadczenie lekarskie
Załącznik nr 3 - Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych
Załącznik nr 5 - Oświadczenie pełnomocnika
Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej
Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach
Załącznik nr 3 - Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych
Moduł II - pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym:
Oświadczenie - ochrona danych osobowych
Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach
Załącznik nr 2 - Zaświadczenie z uczelni
Załącznik nr 3 - Zaświadczenie z zakładu pracy