Wnioski o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd" Modułu I przyjmowane są w siedzibie Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Tomaszowie Lubelskim, ul. Lwowska 68, 22-600 Tomaszów Lubelski, pokój 61 te. 084 664 35 90.
Poniżej druki wniosków do pobrania:
Moduł I, Obszar A, Zadanie 1: pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu,
Moduł I, Obszar A, Zadanie 2: pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B,
Moduł I, Obszar B, Zadanie 1: pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania,
-
Wniosek-Modul-IObszar-B-Zadanie-1.doc [273 KB]
-
Zalacznik 1 Oswiadczenie o dochodach.doc [47.5 KB]
-
Zalacznik 3 Oswiadczenie o przetwarzaniu danych osobowych.doc [34.5 KB]
-
Zalacznik 5 Oswiadczenie pelnomocnika.doc [28.5 KB]
-
Zalacznik_2a_zaswiadczenie_lekarskie_dla_obszaru_B_zadanie_1.doc [41.5 KB]
-
Zalacznik_2b_zaswiadczenie_lekarskie_dla_obszaru_B_zadanie_1.doc [32.5 KB]
Moduł I, Obszar B, Zadanie 2: dofinansowanie szkoleń zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania,
-
Wniosek-Modul-I-Obszar-B-Zadanie-2.doc [276.5 KB]
-
Zalacznik 1 Oswiadczenie o dochodach.doc [47.5 KB]
-
Zalacznik 3 Oswiadczenie o przetwarzaniu danych osobowych.doc [34.5 KB]
-
Zalacznik 5 Oswiadczenie pelnomocnika.doc [28.5 KB]
-
Zalacznik_2a_zaswiadczenie_lekarskie_dla_obszaru_B_zadanie_1.doc [41.5 KB]
-
Zalacznik_2b_zaswiadczenie_lekarskie_dla_obszaru_B_zadanie_1.doc [32.5 KB]
Moduł I, Obszar C, Zadanie 2: pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym,
Moduł I, Obszar C, Zadanie 3: pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości,
Moduł I, Obszar C, Zadanie 4: pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, (co najmniej na III poziomie jakości),
Moduł I, Obszar D-pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej,
-
Wniosek-Modul-I-Obszar-D.doc [279.5 KB]
-
Zalacznik 1 Oswiadczenie o dochodach.doc [47.5 KB]
-
Zalacznik 3 Oswiadczenie o przetwarzaniu danych osobowych.doc [34.5 KB]